Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – одна из самых общераспространенных форм психотерапевтической помощи людям с разными психическими патологиями, а также один из самых научно-исследованных психотерапевтических способов, относительно эффективности которого существует большая доказательная база.
Содержание
Когнитивная модель депрессии
Когнитивная модель депрессии подробно разработана А. Беком и представлена в его классическом труде «Когнитивная терапия депрессии». Согласно этой модели, фактором предрасположенности к депрессии является наличие у личности соответствующих «схем», связанных с негативным опытом с детства или пережитыми травматическими событиями – своего рода негативными убеждениями («я ничего не стою», «я – неудачник, ни на что не способен»). С этими «коренными» убеждениями могут быть связаны вторичные предположения («я чего-то стою только тогда, когда получаю успех и являюсь первым»).
Схемы могут быть скрытыми и быть активированными какими-то жизненными событиями. Эти события не обязательно должны быть в общем понимании особенно травматическими – суть в их значении для человека и в их способности активизировать схему (например, потеря работы, низкая оценка за экзамен или критическое замечание руководителя могут в равной степени активизировать схему «я ни на что не способен») и тогда эти схемы начинают определять способ восприятия человеком себя, своей нынешней жизненной ситуации, своего будущего.
Подобная негативная схема ведет к перцептивным нарушениям и соответственно порождает поток негативных мыслей («меня уволили, я неудачник, ничего не могу, с меня все смеются, меня никто не уважает, я никогда не найду больше работы, я не смогу обеспечить свою семью, я приношу всем одно несчастье, им всем станет только легче, когда я умру» и т.п.). При депрессии, когда активирована схема, человек начинает воспринимать эти мысли как действительность, это соответственно порождает типичные симптомы депрессии – аффективные, когнитивные, мотивационные, поведенческие (подавленное настроение; ангедония; апатия, потеря энергии, нарушение памяти, внимания, сна, аппетита; пассивность, уменьшение активности; запустение выполнения своих обязанностей и т.д.). При этом когнитивная модель депрессии признает, что в происхождении депрессии не менее важную роль играют и биологические факторы – генетические факторы и биохимические нарушения в нейротрансмиттерных системах мозга.
Депрессивное мышление при депрессии
Депрессивное мышление не обязательно является причиной депрессии, но оно всегда является частью депрессии – или она более эндогенная, или экзогенная по происхождению. Наличие же симптомов депрессии вторично подвергается когнитивно-перцептивным ошибкам и порождает новый круг негативных мыслей («я никогда не вылечусь, закончу жизнь в психиатрической больнице, все только мучаются из-за меня» и т.п.). Мысли же в свою очередь приводят к ухудшению эмоционального состояния, а последнее к новым поведенческим реакциям (например, избегание социальных контактов, прекращение посещения занятий или работы и т.д.).
А это уже порождает новые жизненные проблемы и новый круг депрессивного мышления («меня выгонят из университета», «мной никто не интересуется», «у меня нет друзей» и т.д.). Таким образом, по мере углубления депрессии в человеке начинает все больше доминировать негативное, пессимистическое мышление и параллельно этому происходит ухудшение эмоционального состояния и социального функционирования. Таким образом формируется злокачественный «замкнутый круг» депрессии.
Общие характеристики КПТ как метода в целом и при терапии депрессии в частности.
Согласно такой модели депрессии и согласно общей концепции когнитивной терапии, КПТ сосредоточена прежде всего на том, что критическим фокусом психотерапевтических вмешательств является изменение мышления пациента, его образа восприятия себя и своей жизненной ситуации. Критическим местом «прорыва» с целью «вырваться» из злокачественного лабиринта депрессии является собственное освобождение от тенденции к негативному восприятию действительности и потока негативного мышления, которое приводит к аффективным симптомам и поведенческим изменениям. Это происходит вместе с работой со схемами и убеждениями пациента, а также с вмешательствами об изменениях в сфере поведения.
Как метод КПТ характеризуется прежде всего тем, что терапевтическая работа происходит в соответствии с формулировкой каждого случая в рамках когнитивной теории. КПТ построена на эффективном партнерстве и сотрудничестве между терапевтом и пациентом, которому отводится активная роль в решении своих проблем и достижении поставленных целей. КПТ структурирована и ориентирована на решение этих проблем и достижение целей, а также пытается быть четко определенной во времени.
КПТ базируется на методе общего эмпирического исследования, поиска путей достижения целей, а не «чтении лекций», попытках убедить пациента и тому подобное.
Это учебная по своей сути методика, которая помогает пациенту в развитии необходимых умений и выработке необходимых стратегий для достижения все большей самостоятельности и независимости от психотерапевта. КПТ учит пациента стать самому себе психотерапевтом и нацелена не только на редукцию симптомов, но при необходимости и на освобождение от тех «схем» и личностных нарушений, которые их вызвали. Поэтому одной из основных задач КПТ является предупреждение рецидивов и соответственно поддержка личностного развития пациента, содействие его наиболее полной самореализации. КПТ – интегративный подход по своей сути и использует техники других психотерапевтических направлений с целью достижения изменений в мышлении, эмоциональном состоянии и поведении пациентов.
Вид обследования, формулировка случая и планирование терапии
Обследование – чрезвычайно важная предпосылка эффективной психотерапии. Психиатрическое обследование является первичным к собственно психотерапевтическому и является основой для определения перечня необходимых фармакотерапевтических и психотерапевтических вмешательств, определения показаний к психотерапии. Базовое психиатрическое обследование включает в себя также и замер «интенсивности» депрессии с помощью соответствующих опросников и шкал полуструктурированных клинических интервью – их данные будут важны для сравнения и дальнейшего мониторинга эффективности терапии. Так же очень важным компонентом при обследовании пациентов с депрессией является исследование присутствия и степени суицидальности, что также ставит свои определенные ударения как в общем лечении пациента, так и в психотерапии.
Само же психотерапевтическое обследование предусматривает не только установление точного диагноза депрессии. Прежде всего, это коммуникативный процесс между пациентом и психотерапевтом, во время которого строится терапевтический альянс, достигается понимание терапевтом жизненной ситуации пациента, формулируются цели терапии, список проблем, с которыми придется совместно работать. В процессе обследования врач строит формулировки случая в рамках когнитивной модели, которая предусматривает определение жизненной ситуации пациента, его личности и тех негативных схем, убеждений, которые были активированы критическими событиями, а также характер перцептивных нарушений, негативных мыслей, изменений в соматическом самочувствии, эмоциональном состоянии и поведении.
Когнитивная формулировка в соответствующий момент предоставляется пациенту. Она служит своего рода «картой» как для определения текущего состояния, так и для планирования «дороги» терапии. По мере продвижения в терапии и получении новой информации / опыта самопознания пациент совместно с психотерапевтом может дальше развивать эту формулировку, при необходимости менять / дополнять ее, а соответственно, и внедрять изменения в направлении и стратегии терапии.
Планирование и структурирование терапии
Обычно при КПТ в процессе первых двух встреч происходит собственное исследование ситуации, построение формулировки и психообразование пациента как о депрессии, так и о том, что будет происходить в процессе психотерапии. Это своего рода подготовка к «путешествию». Целью этих первых встреч является построение терапевтических отношений, представление информации о депрессии и содействие развитию надежды на выздоровление, достижение определенного базового понимания пациентом когнитивной модели депрессии и стратегии выхода из нее.
Устанавливаются и определенные ожидаемые временные рамки. В среднем КПТ депрессии неосложненной другими коморбидными расстройствами (в частности, расстройствами личности) продолжается в пределах до 20 сессий – по две сессии в неделю в течение первых 3-4 недель, далее – раз в неделю. Последние сессии, которые ориентированы на предупреждение рецидивов, могут проходить раз в две недели – месяц, три месяца. В более легких случаях может иметь место более короткая психотерапия из 4-6 сессий. Обычно продолжительность сессии до часа, при тяжелых формах депрессии в начале может иметь место более короткая (по 20 мин), но частая (3-5 раз в неделю) психотерапевтическая рамка, основой которой является противодействие отчаянию и унынию и поведенческая активация пациентов.
Возраст пациента, наличие коморбидных расстройств, выраженных медицинских, социальных, других проблем могут вносить свои существенные коррективы в планирование и структурирование терапии, потребовать сопутствующих / дополнительных фармакотерапевтических и психосоциальных вмешательств.
Роль психообразования
Психообразование, то есть предоставление пациенту информации о болезни, – чрезвычайно важный компонент КПТ. Как метод, в основе которого заложено партнерство и сотрудничество между пациентом и врачом, КПТ призвана помочь больному понять, что с ним происходит, дать существующее объяснение его симптомам и дороги исцеления, а соответственно, как распределяются роли между ним и терапевтом на этом пути.
Психообразование представляет пациенту в лаконичной, доступной форме не только современные знания о депрессии, ее причинах и т.д., но и когнитивную модель депрессии на примере самого пациента (диагностическую формулировку, концептуализацию данного случая). Это становится своего рода социализацией пациента, его внедрением в мир когнитивной терапии, представлением ее основных понятий и компонентов дороги к исцелению.
